BROCA > Inscription en digital BROCA > Inscription en digital Inscription en digital Journée Scientifique de BROCA 2024 La journée se déroulera sous une forme novatrice "hybride", Présentiel & Digital. Inscription DIGITAL « * » indique les champs nécessaires 1Informations personnelles2Votre inscription Coordonnées du participantCivilité*MmeMrTitre*DrPrAucunNom* Prénom* Téléphone fixe Téléphone mobile Suite à une protection renforcée des adresses mails professionnelles dans les établissements de santé, et à des fins de réception des communications concernant votre inscription au congrès ( confirmation, badge, attestation ) il serait préférable de nous communiquer votre adresse mail personnelle.Email*Email personnel recommandé Email ProfessionnelNon obligatoire Lieu d'exerciceÉtablissement* Adresse* Suite Adresse Code postal* Ville* Pays* AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Informations participantN° RPPS Votre fonction : (spécialité)* Chargé de mission Gériatre Médecin coordonnateur d'EHPAD Chercheur Médecin généraliste Pneumologue Cardiologue Psychiatre Neurologue Rhumatologue Med. physique et réadaptation DES de gériatrie "en cours" Cadre de santé Coordinateur/trice en parcours de soins Aide-soignant/e Ergothérapeute Orthophoniste IDE IPA IDEC Psychologue Pharmacien Psychomotricien Interne chef de clinique Directeur/trice d'établissement Autre (précisez) Autre, précisez* Mode d’exercice* Salarié d’un établissement public Salarié d’un établissement privé Exercice libéral Exercice mixte Autre mode d'exercice (précisez) Autre mode d'exercice, précisez* Lieu d'exercice* CHU/CHR CH EHPAD Cabinet Clinique Autre lieu d'exercice (précisez) Autre lieu d'exercice, précisez* Service* Court séjour SSR USLD Equipe mobile Hôpital de jour Autre service (précisez) Autre service, précisez* Frais d'inscriptionJe souhaite m'inscrire à la journée scientifique de Broca :* En digital RGPD* En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et l'utilisation par B4EVENT des données saisies ainsi que nos C.G.V. CAPTCHAPhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
