Inscription en présentiel

BROCA > Inscription en présentiel

Inscription en présentiel Journées Scientifiques de BROCA 2025

Inscrivez-vous dès maintenant pour participer à nos Journées Scientifiques de Broca en présentiel.

Inscription PRESENTIEL

« * » indique les champs nécessaires

1Informations personnelles

2Votre inscription

Coordonnées du participant

Civilité*

Titre*

Nom*

Prénom*

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Suite à une protection renforcée des adresses mails professionnelles dans les établissements de santé, et à des fins de réception des communications concernant votre inscription au congrès ( confirmation, badge, attestation ) il serait préférable de nous communiquer votre adresse mail personnelle.

Email*

Email personnel recommandé

Email Professionnel

Non obligatoire

Lieu d'exercice

Établissement*

Adresse*

Suite Adresse

Code postal*

Ville*

Pays*

Pays

Informations participant

N° RPPS

Votre fonction : (spécialité)*

Chargé de mission

Gériatre

Médecin coordonnateur d'EHPAD

Chercheur

Médecin généraliste

Pneumologue

Cardiologue

Psychiatre

Neurologue

Rhumatologue

Med. physique et réadaptation

DES de gériatrie "en cours"

Cadre de santé

Coordinateur/trice en parcours de soins

Aide-soignant/e

Ergothérapeute

Orthophoniste

IDE

IPA

IDEC

Psychologue

Pharmacien

Psychomotricien

Interne chef de clinique

Directeur/trice d'établissement

Autre (précisez)

Autre, précisez*

Mode d’exercice*

Salarié d’un établissement public

Salarié d’un établissement privé

Exercice libéral

Exercice mixte

Autre mode d'exercice (précisez)

Autre mode d'exercice, précisez*

Lieu d'exercice*

CHU/CHR

EHPAD

Cabinet

Clinique

Autre lieu d'exercice (précisez)

Autre lieu d'exercice, précisez*

Service*

Court séjour

SSR

USLD

Equipe mobile

Hôpital de jour

Autre service (précisez)

Autre service, précisez*

Pour vérifier que vous êtes humain : combien font trois plus cinq ?*

Cette question est là pour vérifier que vous êtes humain 🧠

Frais d'inscription

Je souhaite m'inscrire aux Journées Scientifiques de Broca :*

En présentiel (nombre de places limitées)

RGPD*

En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et l'utilisation par B4EVENT des données saisies ainsi que nos C.G.V.

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.